Name: ..........................................         Vorname:   .................................................

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Geburtsdatum:   ............................

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•  Ich beantrage die Mitgliedschaft beim Kreisverband          FREIE WÄHLER     

           zum: ...........................                                               Kreis Bergstraße e.V.  

         - und bin bereit den Mitgliedsbeitrag (entsprechend der Beitragsordnung) in

           Höhe von derzeit € 12,00 / 24,00 pro Jahr zu bezahlen. 

           zusätzlich:

         - Spendenzusage: einmalig: ................     regelmäßig: ..................

O         Ich erkläre hiermit, dass ich nicht Mitglied einer politischen Partei bin und

            seither keine rechts- oder linksradikale Gruppierung unterstützt habe.

O         Ich bin an einer aktiven Mitarbeit interessiert.

O         Ich möchte als passiv förderndes Mitglied aufgenommen werden.

Ich bin damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag von meinem Konto

Nummer: ........................................     BLZ: ..............................................

bei der Bank / Sparkasse ................................................. abgebucht wird. 

O         Mit der Speicherung meiner persönlichen Daten ausschließlich zu Vereins-

            zwecken unter Berücksichtigung des BDSG bin ich einverstanden. 

Ort/ Datum: .................................................   Unterschrift ...................................